In september 2017 sloot de onderzoeksraad voor veiligheid een onderzoek af met een eindrapport over de gronding van de Nova Cura met als titel: ‘Digitaal navigeren: oude vaardigheden in nieuwe techniek’.
Als zich een ongeval of ramp voordoet, onderzoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid hoe dat heeft kunnen gebeuren, met als doel daar lessen uit te trekken. Op die manier draagt de Onderzoeksraad bij aan het verbeteren van de veiligheid in Nederland. De Raad is onafhankelijk en besluit zelf welke voorvallen onderzocht worden. Daarbij richt de Onderzoeksraad zich in het bijzonder op situaties waarin mensen voor hun veiligheid afhankelijk zijn van derden, bijvoorbeeld van de overheid of bedrijven. In een aantal gevallen is de Raad verplicht onderzoek te doen. De onderzoeken gaan niet in op schuld of aansprakelijkheid.
Reden genoeg om vanuit ‘Varen doe je Samen!’ eens te kijken welke lessen je als vaarweggebruiker hieruit kunt trekken.
De Nova Cura aan de grond. Bron: Onderzoeksraad voor veiligheid.
Wat gebeurde er met de Nova Cura
Op 20 april 2016 was het Nederlandse vrachtschip Nova Cura onderweg van Eregli aan de Zwarte Zee (Turkije) naar Aliga (Turkije). Het schip was beladen met 4400 ton staalproducten. In de ochtend liep de Nova Cura in Mytilini Strait (ten noorden van Lesbos) op kruissnelheid aan de grond. Het schip liep vast op de rotsen, waar de zee volgens de gebruikte digitale kaart 112 meter diep zou zijn. Hierbij raakten alle dubbele bodemtanks lek en liepen vol water, evenals de machinekamer en de boegschroefkamer. Het schip was total loss. Er hebben zich gelukkig geen persoonlijke ongelukken voorgedaan.
De kapitein van het schip was zeer ervaren, net als de bemanningsleden. Het schip voldeed aan alle eisen, voorwaarden en papieren. Hoe heeft dit kunnen gebeuren?
Tekortkoming in de navigatie
Het werd de Onderzoeksraad al snel duidelijk dat een tekortkoming in de navigatie, door welke reden dan ook, tot de gronding heeft geleid. Hoe kon de Nova Cura aan de grond lopen terwijl de digitale kaart aangaf dat het op die positie 112 meter diep zou moeten zijn?
De Nova Cura was gecertificeerd om voor de navigatie gebruik te maken van de ECDIS. Dit houdt in dat de ECDIS als primair navigatiemiddel gebruikt mocht worden en er maar een zeer beperkt portfolio van papieren zeekaarten aan boord hoefde te zijn.
Hoe komt zo’n digitale kaart tot stand?
De gegevens die worden gebruikt voor het ECDIS systeem (De ENC) worden aangeleverd door de hydrografische dienst van het land ter plekke. In dit geval is er gebruik gemaakt van de gegevens van oude zeekaarten met data uit 1967, gemeten met de in die tijd voorhanden zijnde technieken (analoog). Om kort te zijn, het ‘Lamnas Reef’, het rif waar de Nova Cura op voer, lag een paar honderd meter verwijderd van wat de digitale kaart aangaf.
Nu gelden er ook kwaliteitsnormen voor de gebruikte data. Deze worden uitgedrukt in de z.g. CATZOC, de ‘Category of Zone of Confidence’. Alle gebieden binnen een ENC hebben een eigen CATZOC. Dit is van groot belang, omdat de CATZOC bijvoorbeeld een gebied kan aangeven waarin gekarteerde posities met meer dan 500 meter kunnen afwijken, of de vermelding ‘unassessed’ kan dragen, dat aangeeft dat de betrouwbaarheid van de gebruikte data niet is vastgesteld.
Omwille van de leeftijd van de data (1967) die werd gebruikt voor de oorspronkelijk papieren zeekaart (en dus de ENC) gaf men de ENC CATZOC U. Dit houdt in dat de betrouwbaarheid van de gebruikte data niet is vastgesteld.
Daarnaast werden er, om de zeevarende te ondersteunen bij de passage van Mytilini Strait, op het Griekse eiland Lesbos twee sectorenlichten opgesteld, die beide het gevaar ter plaatse van het Lamnas Reef aangeven.
Sectorlichten bij Mytilini Strait om het Lamnas Reef aan te duiden.
Zowel CATZOC als sectorlichten kunnen als ‘laag’ aan- en uitgezet worden op de ECDIS. In de ‘Standard display settings’ van het systeem staan deze lagen uit.
Reisvoorbereiding niet optimaal:
Voor het maken van een adequate reisvoorbereiding bestaat een vaste werkwijze. Onder andere voor het bepalen van de route (koersen), het verzamelen van de juiste kaarten voor het ECDIS systeem, het checken van updates, wijzigingen en pilots van de havens. De bemanning heeft dit ook gedaan voor de reisbestemming die in eerste instantie gepland stond. De reisbestemming werd tijdens de vaart echter veranderd, er moest nog een andere haven aangedaan worden i.v.m. het laden van een container.
De reisvoorbereiding voor de nieuwe bestemming is niet optimaal geweest. De bemanning had het Lamnas Reef wel gezien op de kaart en hebben een, wat zij dachten, veilige afstand van 400 meter aangehouden. Zij waren echter niet op de hoogte van de geldende CATZOC voor dat gebied. Daarnaast hebben zij niet de pilot voor het desbetreffende gebied geraadpleegd (waar het Lamnas Reef in beschreven wordt). Tenslotte zijn de sectorlichten niet op de juiste wijze geïnterpreteerd. De kapitein dacht dat een van de lichten wees op een andere ondiepte. Ook is de wijze waarop sectorlichten zijn aangegeven op het ECDIS systeem anders, minder duidelijk, dan op papieren zeekaarten.
Aanbevelingen:
Door het relatief nieuwe ECDIS systeem en de mogelijkheden ervan, ontstaat nogal eens de indruk dat men zeer nauwkeurig kan navigeren. De zeevarenden worden hiermee in de verleiding gebracht zichzelf te overschatten en het niet nodig te vinden om oudere navigatie-vaardigheden te benutten omdat dat niet nodig lijkt. Ook wordt er nogal eens vanuit gegaan dat de gegevens van de ENC’s up-to-date zijn. Er is te weinig bekendheid met de CATZOC’s.
De Onderzoeksraad voor veiligheid geeft de volgende aanbevelingen in hun rapport:
1-Voor de vaart die ECDIS gebruikt:
- De gebruikers wijzen op de bekendheid en het gebruik van CATZOC’s. Dit standaard in de reisvoorbereiding checken.
- Daarnaast de gebruikers van ECDIS erop wijzen dat de oude vaardigheden om te navigeren niet volledig vervallen bij het gebruik van ECDIS. Het checken van pilots blijft ook essentieel.
2-Voor de hydrografische diensten:
- Stel hogere eisen aan de data die geleverd worden voor de ENC. Probeer gebieden met CATZOC U aanduiding met een minimum te beperken.
3-Voor de International Maritime Organization (IMO):
- Evalueer en inventariseer de veiligheidsrisico’s voor het gebruik van ECDIS in de praktijk. Kijk kritisch naar de richtlijnen voor de layout van de Standard Display. Wat zie je standaard wel, en wat niet.
Conclusie en lessons learned:
Ook in Nederland vaart de meerderheid van de vaarweggebruikers, zowel beroeps- als recreatievaart, met digitale kaarten en digitale navigatiesystemen. De aanbevelingen uit het rapport over de gronding van de Nova Cura gelden ook voor deze gebruikers op de Nederlandse wateren. Vertrouw voor een veilige navigatie niet volledig op één systeem. Denk ook niet dat alles wat digitaal is, ook direct helemaal up-to-date is.
De apparatuur is tegenwoordig zo goed geworden, dat je al snel denkt heel makkelijk en nauwkeurig hierop te kunnen varen. Toch is een goede navigatie een optelsom van alle middelen en gegevens die je kunt vergaren en gebruiken bij je reisvoorbereiding en tijdens het varen zelf.
Dus, maak gebruik van alle bronnen die je kunt vinden, bekijk pilots, papieren kaarten, almanakken, je GPS, AIS en/of radar, weerberichten, getijdenatlas en last but not least, blijf goed naar buiten kijken!
Tips:
Het is echt de moeite waard om het volledige rapport van de Onderzoeksraad voor veiligheid te lezen.
Meer over het gebruik van digitale kaarten versus papieren kaarten lees je in het kennisartikel Waterkaarten.
En lees het artikel over het maken van een gedegen reisvoorbereiding.
Goede, veilige vaart!
