Als zich een ongeval of ramp voordoet, onderzoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid hoe dat heeft kunnen gebeuren, met als doel daar lessen uit te trekken. Op die manier draagt de Onderzoeksraad bij aan het verbeteren van de veiligheid in Nederland. In dit artikel wordt gekeken naar een ongeval met een matroos van het Nederlandse vrachtschip Lady Ami, die onder onbekende omstandigheden overboord is gevallen, vlak na het verlaten van de haven van Liepaja in Letland. Onderaan het artikel worden aanbevelingen gedaan naar aanleiding van het onderzoek.
De Raad is onafhankelijk en besluit zelf welke voorvallen onderzocht worden. Daarbij richt de Onderzoeksraad zich in het bijzonder op situaties waarin mensen voor hun veiligheid afhankelijk zijn van derden, bijvoorbeeld van de overheid of bedrijven. In een aantal gevallen is de Raad verplicht onderzoek te doen. De onderzoeken gaan niet in op schuld of aansprakelijkheid.
Reden genoeg om vanuit ‘Varen doe je Samen!’ eens te kijken welke lessen je als vaarweggebruiker hieruit kunt trekken.
Wat gebeurde er?
Op 1 februari 2019 viel een matroos van het Nederlandse vrachtschip Lady Ami onder onbekende omstandigheden overboord, vlak na het verlaten van de haven van Liepaja in Letland. De matroos had de taak gekregen om het laadruim aan te vegen en is daarna om onduidelijke redenen overboord gevallen.
Bij de reddingsoperatie die volgde, werd de Lady Ami geassisteerd door de loodsboot van Liepaja en een aantal werkschepen dat in de buurt was. Ook werd de verkeerscentrale van Liepaja en Riga Rescue Radio ingelicht. Ondanks deze hulp is de matroos niet teruggevonden. Met het invallen van de duisternis is de zoekactie gestaakt en is de Lady Ami teruggekeerd naar Liepaja. Gezien het feit dat de watertemperatuur 3 á 4 graden was is het waarschijnlijk dat de matroos is verdronken. Hij is nog steeds vermist.
Beheersmaatregelen niet voldoende gebleken:
Aan boord van de Lady Ami werd het risico van een val overboord en de gevolgen daarvan op meerdere manieren beheerst. Ten eerste was het bij slechte weersomstandigheden verboden het dek te betreden, behalve in uiterste noodgevallen en altijd met twee personen. Met deze maatregel werd het risico om overboord te vallen verkleind. Het dragen van een reddingsvest was in dergelijke situaties verplicht, waarmee bij een val overboord de overlevingskans werd vergroot. Ten tweede waren er procedures voor een ‘man overboord’ (MOB-) situatie en was de bemanning daarvan op de hoogte. Deze vaste procedures moesten ervoor zorgen dat een reddingsoperatie snel en succesvol zou verlopen.
Deze beheersmaatregelen bleken op 1 februari 2019 niet voldoende. Het slachtoffer droeg geen reddingsvest toen hij overboord viel, omdat het weer goed was en het dragen van een reddingsvest onder die omstandigheden niet verplicht was. Zonder reddingsvest namen zijn overlevingskansen in het koude water snel af. Na de val overboord werden de MOB-procedures niet volledig gevolgd, waarschijnlijk als gevolg van de plotselinge stress die optrad en omdat er niet met dit scenario geoefend was en een varende MOB-oefening geen routine was.
Nadat het slachtoffer in zee was gevallen werd de MOB-knop niet ingedrukt en werd hij niet afdoende nagewezen, waardoor de positie van de matroos niet vastgelegd was, hetgeen de zoekactie van de Lady Ami, de loodsboot en de werkschepen bemoeilijkte. Het volledig volgen van de juiste MOB-procedures had mogelijk kunnen leiden tot een minder fatale afloop. De oorzaak van het overboord vallen van de matroos van de Lady Ami waardoor hij vermist is geraakt is niet met zekerheid vastgesteld. Mogelijk is het slachtoffer van de ladder aan de luikenwagen gevallen doordat deze losraakte. Doordat de ladder aan de luikenwagen niet voorzien was van een valbeveiliging zoals een geleiderail of een kooi, was er geen barrière om een val van de matroos overboord te voorkomen. Ondanks de bijzondere positie waarin de ladder is aangetroffen kon niet met zekerheid vastgesteld worden dat het slachtoffer op de ladder heeft gestaan.
Aanbevelingen
Op basis van dit incident komt de Raad tot een aantal algemene leerpunten:
- Een ‘man overboord situatie’ kan te allen tijde plaatsvinden, ook op momenten dat men het niet verwacht. Ook bij goede weersomstandigheden is dit risico aanwezig. Zeevarenden moeten daar altijd op bedacht zijn.
- Een man overboord zorgt voor veel stress en vergt veel van de bemanning. Goede procedures en het besef dat de kans aanwezig is, zijn op zichzelf niet voldoende om een dergelijk ongeval te voorkomen. De procedures moeten ook in de praktijk geoefend worden, zodat de bemanning tijdens de plotselinge stress die optreedt bij een man overboord kan terugvallen op aangeleerde handelingen en routine. Dit vergroot de kans dat een reddingsoperatie slaagt.
- Het is van groot belang dat bemanningsleden elkaar laten weten wat ze gaan doen en waar ze zich aan boord begeven. Dit geldt zeker indien een bemanningslid zich alleen aan dek begeeft op plaatsen waar een valrisico overboord of in het laadruim bestaat. Op deze manier zijn andere bemanningsleden op de hoogte gehouden indien een risicovolle situatie ontstaat.
- Het dragen van een reddingsvest kan er bij een val overboord voor zorgen dat het slachtoffer gemakkelijker en sneller kan worden teruggevonden, en dat een verdrinkingsdood mogelijk kan worden voorkomen. Het dragen van een comfortabel reddingsvest bij verplaatsingen op dek wordt aanbevolen, tenminste bij watertemperaturen rondom het vriespunt, maar ook bij goed weer. Hiervoor moeten voldoende en geschikte reddingsvesten aanwezig zijn aan boord.
Bekijk het volledige rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid
Goede, veilige vaart!
Bron foto boven: Onderzoeksraad voor de Veiligheid/Wijnne Barends.
